Incassoformulier verblijf marathon Amsterdam 2010


Ondergetekende gaat ermee akkoord dat het genoemde bedrag rond 1 oktober a.s. zal worden geincasseerd van het (bij de loopgroep) bekende bankrekeningnummer.

Generated with Mad4Joomla Mailforms Version 1.1.9.1
* Vereiste informatie.
Hierbij machtig ik Loopgroep Leeuwarden tot het eenmalig incasseren van *
Voor- en achternaam *
Woonplaats *
Datum ondertekening *
Nogmaals uw volledige naam voor goedkeuring incasso *

Beweeg met de muis over de afbeelding en vul de veiligheidscode die verschijnt in het tekstveld in.